如何用一个简单的模型找到问题的根本原因，制定永久性改善措施？

在日常工作中我们会遇到各种异常问题，即实际结果偏离了正常，比如货物发错了，或是原料收错了。出错是难免的，是人就会犯错误，但是我们要从中吸取教训，避免同样的问题再次发生。

遇到了异常情况怎么办？如何在将来避免？我们可以通过一个简单好用的模型来解决问题。

1.高铁占座的误会

让我们先看一个案例。某次我在上海乘坐高铁出差。列车驶出，在下一站苏州停车，新上车的一位女乘客来到了我的座位边，说我坐了她的位置。

我心想这是不可能的，因为我在落座前确认过，我肯定没有搞错车厢和座位号。我拿出车票给女士看，她感到很困惑，因为她的车票上显示相同的车次、车厢和座位号，于是就找来了列车员核实情况。

列车员用设备读取了我的身份证，确认我的信息正确，然后他又扫描了女士的身份证，发现她购买的车票是第二天的车次，原来她买错了车票，真相大白。

我是一个富有好奇心的人，女士买的是明天的车票，刚才她应该无法通过检票机的，就问她道：“你买错了车票，那么是怎么进站的呢？”女士解释道，“我当时正在打电话，所以没有扫描APP中的车票二维码，我跟着其他的乘客进了站。”

我思考了一下，她应该没有说谎。如果女士存心想要“蹭车”，她就不会主动来找座位。至于她是如何买错票的，我就不必追问了，不让她难堪。

这是一个简单的错误，我们可以用模型来反映现实，从女士的视角还原事件发生的经过。

发现问题：女士在乘车时发现我坐了她的位置。

问题根源：女士错买了第二天的车票。

然后我们要从正反两个方向分别思考，

为什么会发生：可能是女士在买票时选错了乘车的日期。

为什么没有发现：这是指为什么没能提前发现问题，因为她在进站时没有扫描车票二维码，而是跟着其他人“混”进了车站，所以没有发现。

能否还原问题：女士的解释可以还原问题的根源，我们可以认定根本原因就是买错了车票。至此，该问题可以被关闭。

2.仓库漏发货物的案例

可能您觉得上面的案例过于简单，那么我们再来看一个略微复杂的案例，依然是使用上述的模型。

案例是关于一家工厂在给国外的客户发货时，仓库漏装了2个托盘，也就是少发货的事故。让我们详细了解一下事情发生的经过。

张三是A工厂的销售，有一次收到了仓库人员的反馈，说是昨天在给一家国外客户发货的时候，20尺集装箱里漏装了2个托盘的货物，现在卡车已经进入港区了，问他该怎么处理？

听闻这个消息的时候，张三感到非常气愤和无奈。他查看了后续的出货安排，只能把漏装的2个托盘推迟到下一次的发货计划中，修改了出口报关的资料，然后通知了客户。

为了防止此类的低级错误再次发生，张三使用了模型来调查问题，并试图找出解决方法。

1）发现问题

张三找到仓库负责发货的人员，询问事情的经过。原来A工厂的仓库发货区域的面积很小，只有300平方米。这两年工厂订单增长很快，经常出现几个客户在同一天装货的情况。

原本仓库会把同一个客户的货物放置在一起，但是多个客户都要出货时，仓库的发货区不够用了，就出现了货物混放的现象。当天，仓库把2托货物放在了其他客户产品的后面，被挡住了视线，导致在装车的时候遗忘了那2托。

直到其他客户的货物都装完了以后，发现场地上还有2个托盘，仓库才意识到遗漏了装车，然后向张三报告情况。

2）问题根源

问题根源似乎很简单，为什么会漏掉了2个托盘？因为仓库在发货的时候粗心大意，忘记了角落里存放的托盘，所以少发了货物。

如果是更加复杂的问题，我们可以使用5Why分析法，找出问题的根源。

3）为什么会发生？

仓库管理员表示，事发当天有多个客户都在发货，由于发货区面积很小，他只能“见缝插针”地把货物放在待发货的区域里，出现了混放的情况。由于那2托货物被其他货物挡住了，导致他在装车的时候没注意，就遗漏掉了。

4）为什么没有发现？

听完管理员的解释，张三感觉哭笑不得，于是反问道：“我给了你们发货的清单，你在装车的过程中和结束时没有清点数量吗？”仓管被问得哑口无言，支支吾吾说不出话来。

A工厂的托盘是标准尺寸，在一个20尺集装箱内可以装载20个托盘，纵深可放5排，每排可以放置4个托盘。这次发货的托盘数量正好是20个，可以装满整个柜子。

只要仓库在装车的过程中，确保每一排都是放了4个托盘，在结束时清点一下最后一排的托盘数，就能轻易地统计出装车的托盘数量。

可是，仓库竟然没有发现漏装的问题，这足以说明工作粗心大意，缺乏责任心。

5）能否还原问题？

从前面的描述来看，基本能还原事件发生的全部经过和根本原因。仓库面积狭小是导致漏发货的部分的客观因素，主要问题在于仓库人员没有清点装车托盘数量。

6）改正行动

张三给仓库制定了改正行动方案。首先，在发货的当天才能把出货的产品放置在发货区，不要提前堆放在该区域，避免发货区出现混放的情况。

其次是在装车过程中，仓库必须根据发货单清点托盘数量，核对无误后才能结束。

7）定期回顾

虽然张三反复强调，但是他不能确信仓库不会再犯同样的问题，所以要定期检查仓库的发货过程和记录，确保他们严格按照标准流程操作。

8）是否有同样问题重复发生？

如果将来再次发生同样的错误，说明张三制定的行动方案失效，或是仓库没有进行整改。一旦发生这样的情况，张三需要重新回顾改正行动，采取更加严格的措施。

9）关闭问题

如果仓库从此没有出现漏发、错发的现象，说明张三的改正行动奏效了，可以正式地关闭问题。

对比第一个案例，张三使用的模型更加完善。为了找出根本原因，他可以使用5Why分析法。在还原了问题以后，他需要彻底根除问题，所以制定了行动方案，并且会跟踪改进措施的成果，最后才能关闭问题。整个流程更加完整，形成了解决问题的闭环。